För hjälp sätt musen på siffran vid respektive fält
SAMLINGSRÄKNING
Privata vårdgivare
  		Vgkod: 0999    (1)
PERSONUPPGIFTER mm Ankomstdatum    (2)
2002-06-05 		Räkningsperiod (år-mån)    (3)     
Efternamn   (4)
Test 		Personnummer
   (5) 		Kateg. A/B (Sjukgymn.)          (6)
Tilltalsnamn    (7)
Bo 		Telefon dagtid
    (8) 		Innehar F-skattsedel
          (9)
  UTBETALNINGSRUTINER
  Postgiro: Bankgiro:    (10)
Åtgärdskod Antal besök Ersättnings
anspråk (14) 		Sjukvårdshuvudmannens noteringar
 
 
Att utbetala
Utbetalningsdatum
Mottagandekontroll

Särsk arvode Bilaga (15)
100 st
14 670.00 kr
Attest

Resor km (16)
Summa
Därav    
F
r		 Enkel Egna kommentarer    (37)
i
k		 Normal
o
r		 Delbetaln Antal timmar för vårdinsatser i direktkontakt med patienterna per kalendermånad..
t Under
20 år		 Timmar (36)
     
Remiss 60 kr Ovan lämnade uppgifter överenstämmer med bifogade läkarvårdsräkningar/ diskett. Detta är all vård - som avses i lag om läkarvårdsersättning - som
Smittskydd
/övr fria besök 		lämnats av mig i min verksamhet som privatpraktiserande läkare under angiven räkningsperiod och ovanstående mottagning.
Summa

10 (32)

760 (33)
TOTALT

(34)

                       
       
Klicka här för att komma tillbaka...